MIOMECTOMÍA LAPAROSCOPICA

MIOMAS:

son tumores benignos mas frecuentes en la mujer deriva de una celula del musculo del utero(miometro) 

Mioma subseroso: el que está ubicado hacia afuera del útero y no afecta en nada la fertilidad.

Mioma intramural: se ubica en la pared del útero, estos pueden generar problemas solo si miden más de 5 cm

Mioma submucoso: ubicados en la cavidad endometrial o uterina, estos afectan la implantación y causan infertilidad

SÍNTOMAS

hemorragia

dolor

infertilidad

INDICACIONES

• Hemorragia uterina anormal
• Mujeres que por varias razones, desean conservar su útero 
• Evidencia de degeneración quística roja asociada a dolor pélvico.
• Dispareunia asociada con miomatosis.
• Evidencias de obstrucción de órganos vecinos por tamaño del tumor (uréteres, uretra, vejiga, recto)

Procedimiento quirúrgico

Se deben colocar los trocares,1º transumbilical de 10mm, 2º y 3º colocados en la pared pélvica lateral, cada uno de 5mm por arriba del ligamento inguinal, por debajo de la arteria epigástrica inferior y lo más lateral posible al borde paralelo de los rectos abdominales. El 4º y último trocar es ubicado 10mm por debajo del borde costal izquierdo (7cm), en la línea medio clavicular, pararrectal 4cm. El primer paso consiste en la identificación de los miomas.

 

Los pediculados y subserosos sésiles no ofrecen problema para su localización, pero los intramurales no suelen ser fácilmente identificables. Se puede utilizar la aplicación de vasopresina diluida aplicada a través de una aguja laparoscópica alrededor de la serosa donde será extraído. A continuación se realiza la incisión sobre la serosa con bisturí armónico, aguja monopolar, espátula de Gyrus o con tijera fría una vez que la línea de corte ha sido marcada con coagulación bipolar empleando las pinzas de Lyons. El corte se prolongará hasta identificar la pseudocápsula (de color blanco nacarado). El corte más fácil de reparar es la incisión horizontal. Se debe separar la serosa de la pseudocápsula para facilitar la disección del mioma. 

Es necesario ser escrupuloso con la hemostasia, con el fin de no obstruir el plano quirúrgico y tener la precaución de no coagular de forma extensa, ya que predispone a la necrosis, dificulta la cicatrización y puede predisponer a una ruptura uterina posterior. Una vez identificado el mioma, se introduce una pinza de Sawalhe o un tiramiomas y se fija de forma firme para facilitar la movilización durante la disección

Se inicia la disección del mioma con movimientos circulares u horizontales con la pinza de bisturí armónico 

Hay que tener en cuenta que cada mioma tiene entre dos y cuatro vasos nutricios con calibre de entre 1-2mm que es necesario identificar para disminuir el sangrado. La sutura ideal se realiza en dos planos mediante sutura continua o puntos simples o dobles separados 

El material empleado es Monocryl 0. Si se entra en cavidad uterina, ésta debe ser reparada con alguna sutura absorbible 4/0 ó 5/0. En ocasiones se puede colocar una malla de Interceed bajo la premisa de disminuir las adherencias pélvicas. Nunca está de más pararse a revisar la sutura y estar seguros de la ausencia de sangrado activo, la ubicación y el número de miomas resecados y la revisión general del área quirúrgica. Para la extracción de los miomas se pueden utilizar tres vías: se puede ampliar la incisión del trocar de 10mm para la extracción del mioma, pero esto aumenta la posibilidad de hernias. Los pequeños y medianos se pueden extraer a través de una colpotomía. Pero lo más común actualmente es que se extraigan mediante morcelación en una bolsa hermética.

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

EXTRACCIÓN DE MIOMA CON MORCELADOR

HISTERECTOMÍA LAPAROSCOPICA

Existen tres tipos de intervenciones quirúrgicas por histerectomía:

Por vía vaginal: cuando se extrae el útero por la vagina

Por vía abdominal: cuando se extraer el útero mediante una incisión en el abdomen

Por laparoscopia: cuando se extrae el útero o matriz desde el exterior con ayuda de una cámara y en el que la paciente apenas sufre un post operatorio

La histerectomía por laparoscopia es un tratamiento en el que se realizan pequeñas incisiones en el cuerpo de una mujer. A través de esa incisión se inserta una cámara de alta resolución con una luz, esta cámara ayuda al ginecólogo a ver todo el interior del útero. El sistema incorpora un mordelador, mediante el cual se retira el útero poco a poco

permite una recuperación más rápida y precoz, que posibilita una cirugía con menos sangrado, y el tejido no se hiere. Además, la precisión quirúrgica es mucho mayor, ya que se trabaja con una cámara con alta resolución

La laparoscopia es un tratamiento que puede realizarse de forma supracervical, extrayendo solo el cuerpo uterino, y la histerectomía total. En algunos casos incluso se pueden extraer los ovarios, dependiendo del problema.

Únicamente se recomienda extraer los ovarios en casos extremos, como, por ejemplo, en caso de sufrir cáncer, endometriosis, fibromas uterinos o problemas de prolapso uterino.

Indicaciones:

Enfermedades benignas y malignas

Miomatosis uterina

Endometriosis

Hemorragia uterina anormal

Masas anéxales benignas

Dolor pélvico crónico en relación a adherencias, secundarias a enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía previa

Esterilización tubarica

Contraindicaciones:

Tumores de gran tamaño

Cirugías previas apacientes obesas

El éxito de la cirugía depende:

hemorragia

dolor

infeccion

Instrumental:

equipo de legrado

espátula monopolar

p.grasper

aspiración -irrigacion

T. merilam

aguja endoscopica

manipulador uterino

Accesorios:

hoja 11

sonda foley

vendaje de gasa

SSN

compresas

suturas

preparación pots-operatoria

El procedimiento quirúrgico debe ser realizado con anestesia general, intubación endotraqueal, monitorización electrocardiográfica y de anhídrido carbónico con capnógrafo. Previo a la inducción anestésica, las pacientes deben ser colocadas en posición dorsal, con las piernas abiertas y flexionadas a nivel de la articulación de la rodilla, cuidando que el abdomen y la articulación de la cadera queden en un mismo plano. Ambas piernas deben de estar aisladas de contacto con metal, y se debe colocar el electrodo pasivo de la corriente monopolar en una zona segura. Una vez preparado el campo operatorio, se cateteriza la vejiga con sonda Foley y se coloca un manipulador intrauterino, en nuestro caso The Rumy System Cooper Surgical, al que previamente se le ha colocado el KOH Colpotomizer System, el cual cuenta con un accesorio circular para fijar el cuello uterino y sobre el cual se realiza la colpotomía (KOH Cup Vaginal Fornices Delineator), y otro aditamento de plástico inflable para impedir la salida del gas cuando se realiza la apertura de la vagina (Colponeumo Occluder)

Técnica de la histerectomía laparoscópica total

Luego de creado un neumoperitoneo adecuado y después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente es ubicada en posición de Trendelemburg (35°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos y la introducción de trocares de 5 mm a través de dos a tres punciones accesorias: dos ubicadas lateralmente a los vasos epigástricos, en los cuadrantes inferiores, a la altura de la espina iliaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas; la tercera es ubicada en el flanco lateral izquierdo, en una misma línea con la del lado izquierdo, a unos 5 a 6 cm por arriba de la misma, o puede ser colocada en la línea media, a 3 o 4 cm por encima del pubis. A continuación, y con pequeñas variaciones de acuerdo a cada caso, se sigue la técnica de Richardson en la histerectomía abdominal, sino que, en vez de pinzar, cortar y ligar, nosotros realizamos coagulación de ligamentos con pinza bipolar y sección con tijeras con energía monopolar, progresivamente los siguientes: Ligamentos redondos, apertura de peritoneo anterior y posterior, Infundíbulos pélvicos, Vasos uterinos. Luego de este paso, con un gancho con energía monopolar se secciona o abre los fondos de saco por encima de los ligamentos uterosacros, de tal manera que se conserva la fascia endocervical completa. Después, viene el paso vaginal y, siendo la mayor indicación la leiomiomatosis, hay que morcelar el útero suelto de sus pedículos, por vagina. Se necesita experiencia para este paso, si el útero pesa más de 300 gramos. El cierre de la vagina se realiza con vicryl 0, ya sea por vía vaginal con sutura continua o por vía laparoscópica, con puntos separados o con sutura continua.

Complicaciones:

por la inserción de la aguja de Verres o inserción de los trocares puede haber lesión a nivel de vejiga, uréteres, intestinos y vasos, hemorragia e infecciones, especialmente de la cúpula vaginal. Las hemorragias se deben usualmente a fallas en la ligadura de los vasos uterinos o lesiones de los vasos epigástricos inferiores.

Ventajas:

Mayor comodidad y precisión

Cirugía menos invasiva

Procedimientos de mayor complejidad

Menos tiempo quirúrgico

Menor estancia hospitalaria